PTSD치료의 최신 지견: 미국심리학회(APA) 임상 진료 지침(2025) 요약

 

외상 후 스트레스 장애(PTSD)는 심각한 삶의 질과 기능에 영향을 미치는 중요한 공중 보건 문제입니다. 외상 경험 자체가 흔한 인간 현상이며, 전 세계적으로 4억 5천만 명 이상의 성인과 어린이가 PTSD를 경험하고 있습니다. 이러한 많은 사람들의 고통을 경감시키기 위해, 미국 심리학회(APA)는 성인 PTSD 치료에 대한 업데이트된 임상 진료 지침을 개발했습니다. 이 지침은 증거 기반 실무(Evidence-Based Practice)의 일환으로, 가장 최신의 과학적 증거와 임상 전문가의 전문성, 환자의 가치 및 선호도를 함께 고려하여 치료 의사결정을 돕는 것을 목표로 합니다.

 

이 업데이트된 지침(2025년 2월 APA 대표 위원회 승인)은 기존 지침에 더해 두 가지 새로운 유형의 권고문(구현 고려사항, 연구 권고)을 포함하고 있습니다. 또한 참가자의 다양성, 변화 과정, 형평성, 다양성, 포괄성 등에 대한 논의를 강화했습니다.

 

이 지침은 증거 및 환자 선호도를 기반으로 투명하고 이해상충 없이 공중의 신뢰를 얻을 수 있도록 고안된 엄격한 방법론을 사용하여 개발되었습니다. 전통적인 권고문을 위해 15개의 체계적인 문헌고찰 및 메타분석이 활용되었습니다.

 

성인 PTSD 치료 권고 사항: 어떤 치료가 효과적인가?

 

이 지침은 치료법을 근거의 강도에 따라 세 가지 단계로 분류하여 권고합니다.

 

• 1차 치료(First-Line Recommendations): 가장 강력한 근거에 의해 지지되며, "강력하게 권고(recommend Strongly For)"로 표현됩니다.

◦ 인지 처리 치료(Cognitive Processing Therapy, CPT)

◦ 지속 노출 치료(Prolonged Exposure, PE)

◦ 트라우마 중심 인지 행동 치료(Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy, CBT)

 

▪ 참고: 트라우마 중심 CBT는 심리교육, 인지 재구성, 생체 내 노출, 상상 노출, 트라우마 중심 대처 등 여러 요소를 포함하는 광범위한 치료 접근법이며 특정 치료법을 지칭하는 것은 아닙니다.

▪ 이 치료법들은 독립적인 연구 그룹에 의해 대규모 표본으로 수행된 많은 고품질 연구에서 큰 효과를 보여주었습니다.

 

• 2차 치료(Second-Line Recommendations): 덜 강력한 근거에 기반하며, "제안(suggests Conditional For)"으로 표현됩니다.

◦ 인지 치료(Cognitive Therapy, CT)

◦ 안구 운동 둔감화 및 재처리 치료(Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR)

◦ 이야기 노출 치료(Narrative Exposure Therapy, NET)

▪ 이 치료법들은 다양한 방법론적 질의 여러 연구에서 중간에서 큰 효과를 보여주었으며, 근거의 강도는 일반적으로 중간 수준입니다.

• 근거 불충분 또는 효과 차이 없음(Other Treatments Reviewed): 특정 치료법에 대해 권고를 내리기 위한 근거가 아직 불충분하거나, 다른 활성 치료법과 비교했을 때 효과에 차이가 없다는 증거가 있는 경우입니다.

◦ 근거 불충분: 적용 이완(Applied Relaxation), 명상 다이빙(Bathysmed® Meditative Diving), 운동(Exercise), 그룹 인지 기반 연민 훈련(Group Cognitively Based Compassion Training), 그룹 요가(Group Yoga), 그룹 트라우마 민감 요가(Group Trauma-Sensitive Yoga), 하타 요가(Hatha Yoga), 신체 경험 치료(Somatic Experiencing), 수다르샨 크리야 요가(Sudarshan Kriya Yoga), 트라우마 정보 요가(Trauma-informed Yoga), 요가 호흡 개입(Yoga Breath Intervention), 명상 기반 스트레스 감소(MBSR), 신경 피드백 훈련(Neurofeedback Training), 현재 중심 치료(Present-Centered Therapy, PCT), 심리교육(Psychoeducation, PSYED), 역동 치료(Psychodynamic Therapy, PDT), 이완 훈련(Relaxation Training), 스트레스 예방 훈련(Stress Inoculation Training, SIT), 트라우마 정서 조절(Trauma Affect Regulation, TAR), 트라우마 관리 치료(Trauma Management Therapy, TMT), 글쓰기 노출 치료(Written Exposure Therapy, WET) 등은 현재 근거가 불충분하여 권고하거나 반대할 수 없습니다. 이는 연구의 질이나 양이 아직 충분치 않기 때문이지, 해당 치료법이 효과가 없다는 의미는 아닙니다. 특히 MDMA 보조 정신 치료는 유효성 근거는 있었으나, 아직 충분한 고품질 연구가 부족하여 근거 불충분으로 분류되었습니다. MDMA 보조 정신 치료는 아직 미국 FDA의 승인을 받지 않았으며 연구 목적으로만 가능합니다.

◦ 효과 차이 없음: 글쓰기 노출 치료(WET)는 다른 활성 개입(CPT, PE 등)과 비교했을 때 효과에 차이가 없다는 증거가 있습니다. 숙련된 임상가에 의해 제공될 경우, 일부 역동 치료(PDT) 연구에서도 유망한 결과를 보였으나 추가적인 연구가 필요합니다.

 

• 약물 치료:

◦ 제안: **선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRIs)**인 **플루오세틴(fluoxetine), 파록세틴(paroxetine), 설트랄린(sertraline)**과 **세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRIs)**인 **벤라팍신(venlafaxine)**은 제안되는 약물입니다 (Conditional For). 이들은 여러 연구에서 작거나 중간 정도의 일관된 효과를 보였습니다. 설트랄린과 파록세틴은 미국 FDA로부터 PTSD 치료 승인을 받았습니다.

◦ 반대 제안: 토피라메이트(topiramate, 항경련제/기분 안정제) 및 알프라졸람(alprazolam, 벤조디아제핀) 사용은 제안되지 않습니다 (Conditional Against). 이들은 주요 결과에서 일반적으로 위약 대비 효과 차이가 없거나, 잠재적인 부작용 및 해악이 이점보다 크다고 판단되었습니다. 특히 벤조디아제핀은 노인 환자에게 진정, 인지 장애, 낙상 등의 위험이 있어 주의가 권고됩니다.

 

• 물질 사용 장애(SUD) 동반 PTSD 치료:

◦ 권고: PTSD와 SUD를 동반한 환자에게는 트라우마 중심 치료와 SUD에 대한 통상적인 치료(TAU for SUD)를 병행하는 것이 SUD에 대한 TAU 단독 치료보다 권장됩니다 (Strong For). 여기에는 동시 치료(Concurrent Treatment of PTSD and Substance Use Disorders Using Prolonged Exposure, COPE) 및 PE + TAU for SUD, 트라우마 중심 CBT + TAU for SUD 등이 포함됩니다.

◦ 효과 차이 없음: 안전 추구(Seeking Safety) 또는 안전 추구 + SUD에 대한 TAU 치료는 SUD에 대한 TAU 단독 치료와 비교했을 때 PTSD 증상 또는 물질 사용에 효과 차이가 없다는 증거가 있습니다.

◦ 근거 불충분: 다른 여러 병행 치료법은 현재 근거가 불충분합니다.

 

치료 구현 고려사항: 진료실에서의 중요 요소

 

지침은 단순히 치료법 목록을 넘어, 임상 실제에서 중요한 다양한 고려사항을 제시합니다. 이러한 고려사항은 전문가 합의 또는 제한 없는 문헌 검토(체계적 문헌고찰 기준 미충족 문헌 포함)에 기반합니다.

 

• 공유된 의사결정 및 환자 선호도 존중: 치료 결정 과정에서 환자가 자신의 가치, 선호도, 개별적 특성에 따라 정보를 제공받고 적극적인 역할을 하도록 지원해야 합니다. 환자가 선호하는 치료에 참여할 때 증상 개선을 경험할 수 있다는 연구 결과는 이를 뒷받침합니다.

 

• 문화적 겸손 및 다양성 역량: 임상가는 환자의 신념, 관행, 가치를 존중하고 문화적으로 유능한 서비스를 제공해야 합니다. 환자의 다양한 사회적 정체성(성별, 인종, 민족, 성적 지향, SES, 언어 등)과 문화가 외상 경험의 의미 이해 및 치료 수용성에 영향을 미친다는 점을 인식해야 합니다. 문화적 적응은 치료 수용성 및 결과를 개선할 수 있습니다.

 

• 치료 접근 장벽 해소: 교통, 비용, 낙인, 인터넷 접근성(원격 의료), 언어, 문화 등 개인 및 시스템적 장벽이 증거 기반 치료 접근에 영향을 미친다는 점을 인식하고 해결하려는 노력이 필요합니다. 외상 노출이 과거의 일이 아니라 현재에도 지속되는(예: 지속적인 폭력, 인종차별) 경우, PTSD 치료보다는 회복력 강화나 안전 계획이 더 적절할 수 있습니다.

 

• 강력한 치료 동맹: 치료 동맹(therapeutic alliance)은 모든 치료에서 중요하며, PTSD 치료 성공의 핵심 요소로 확인되었습니다. 외상 경험은 안전감과 신뢰를 손상시킬 수 있으므로, 임상가는 환자의 심리적, 물리적 안전 인식을 높이는 데 더 많은 주의를 기울여야 합니다.

 

• 임상가 역량 및 훈련: 효과적인 증거 기반 PTSD 치료를 제공하기 위해서는 임상가의 숙련도와 지속적인 훈련이 필수적입니다. 임상가는 자신의 외상 및 회복에 대한 가정과 신념이 치료 관계와 선택에 미치는 영향을 인식해야 합니다.

 

변화 과정 기전: 치료는 어떻게 효과를 발휘하는가?

 

이 지침은 치료가 '작동하는지' 뿐만 아니라 '어떻게 작동하는지'에 대한 연구 권고 사항도 포함합니다. 잘 설계된 무작위 대조 시험(RCT)은 치료의 효과를 알려주지만, 치료가 어떻게 변화를 일으켰는지(기전)는 반드시 설명해주지 않습니다.

 

• 연구들은 치료와 결과 사이의 관계를 설명하는 중재 변인(mediators)을 조사해왔으며, 이는 잠재적인 변화 기전에 대한 단서를 제공합니다.

 

• 가장 일관되게 발견된 잠재적 기전 중 하나는 도움 되지 않는 부정적인 외상 관련 인지 변화입니다. 자신, 타인, 세상에 대한 부정적인 신념의 변화가 트라우마 중심 치료에서 좋은 결과로 이어지는 데 중요한 역할을 한다는 연구 결과가 있습니다.

 

• 치료 동맹 또한 중요한 역할을 하지만, 그 자체가 기전인지 아니면 다른 기전을 촉진하는 조건인지는 아직 불분명합니다.

 

결론

 

APA의 성인 PTSD 치료에 대한 업데이트된 임상 진료 지침(2025)은 최신 증거를 바탕으로 권고 사항을 제시하고 있습니다. CPT, PE, 트라우마 중심 CBT는 강력하게 권고되는 1차 심리 치료이며, CT, EMDR, NET는 제안되는 2차 심리 치료입니다. 약물 치료로는 SSRIs와 SNRIs가 제안되지만, 벤조디아제핀과 토피라메이트는 제안되지 않습니다. SUD 동반 시에는 트라우마 중심 치료와 SUD 치료 병행이 권장됩니다.

 

이 지침은 권고된 치료 외에도 근거가 불충분하여 아직 권고할 수 없는 치료법(요가, 신체 경험 치료, MDMA 보조 정신 치료 등)에 대해서도 언급하며, 해당 분야의 추가 연구 필요성을 강조합니다.

 

가장 중요한 점은, 이 임상 진료 지침이 단독으로 사용되는 것이 아니라 가장 우수한 근거, 임상 전문가의 전문성, 그리고 환자의 가치, 선호도 및 개별적 특성을 통합하는 증거 기반 실무의 한 구성 요소로서 사용되어야 한다는 것입니다. 치료 의사결정은 임상가와 환자 간의 공유된 의사결정 과정을 통해 이루어져야 하며, 치료의 구현에는 문화적 겸손, 다양성 고려, 치료 장벽 해소, 강력한 치료 동맹 구축 등 다양한 요소가 필수적입니다.

 

이 지침이 PTSD를 겪는 성인과 그 가족들의 고통을 덜어주는 데 도움이 되기를 바랍니다.

 

본 포스팅의 내용을 쉽게 이해하기 위한 해설을 원하는 분은 아래 영상을 시청바랍니다.

 

 

FAQ

Q: DSM-5는 C-PTSD를 공식 진단으로 인정하나요?

A: 아니요, DSM-5는 C-PTSD를 공식 진단으로 인정하지 않습니다. 대신 심한 형태의 PTSD로 간주되었습니다.

 

Q: DSM-5가 PTSD 진단에 추가한 새로운 증상은 무엇인가요?

A: DSM-5는 짜증 및 분노 발작, 무모하거나 자해적인 행동, 인지 및 기분의 부정적인 변화(예: 자책)와 같은 증상을 PTSD 진단에 추가했습니다.

 

Q: C-PTSD의 다른 용어는 무엇인가요?

A: C-PTSD는 DESNOS(Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified)라고도 합니다.

 

Q: PTSD 치료에 가장 흔하게 처방되는 약물 종류는 무엇인가요?

A: PTSD 치료를 위해 가장 흔하게 처방되는 약물 종류는 SSRI(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)와 SNRI(Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors)입니다.

 

Q: FDA 승인을 받은 PTSD 치료 SSRI 두 가지는 무엇인가요?

A: FDA 승인을 받은 PTSD 치료 SSRI는 paroxetine과 sertraline입니다.

 

Q: 환자의 치료 결정 참여는 왜 중요한가요?

A: 환자가 치료 결정에 적극적인 역할을 하도록 허용하는 것은 PTSD 증상 개선에 중요하기 때문입니다.

 

Q: 체계적 문헌고찰의 질 평가에 사용된 도구의 이름은 무엇인가요?

A: 체계적 문헌고찰의 질 평가에 사용된 도구는 AMSTAR-2입니다.

 

Q: AMSTAR-2의 중요한 영역(Critical Domains) 은 무엇인가요?

A: AMSTAR-2의 중요한 영역에는 전문 문헌에 대한 종합적인 검색, 비뚤림 위험 평가, RCT 또는 비-RCT 결과를 결합하는 적절한 방법, 출판 편향 가능성이 포함됩니다.

 

Q: PTSD 치료를 위해 약물 증강 요법으로 검토된 약물 두 가지는 무엇인가요?

A: PTSD 치료를 위해 약물 증강 요법으로 검토된 약물에는 d-cycloserine, eszopiclone, prazosin, risperidone, topiramate가 있습니다.

 

핵심용어집

• AMSTAR-2 (A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews - 2): 무작위 및 비무작위 의료 개입 연구를 모두 포함하는 체계적 문헌고찰을 위한 비판적 평가 도구입니다.
• 증강 요법 (Augmentation): 기존 치료법의 효과를 높이기 위해 다른 약물을 추가하는 것입니다.
• C-PTSD (Complex Post-Traumatic Stress Disorder): 극심한 스트레스 장애의 한 형태로, DSM-5에서는 공식 진단으로 인정되지 않지만 ICD-11에서는 포함됩니다. 종종 반복적이거나 장기적인 트라우마 경험과 관련이 있습니다.
• DESNOS (Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified): C-PTSD의 다른 용어입니다.
• DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition): 미국 정신의학 협회에서 발행하는 정신 장애 진단에 대한 표준 분류입니다.
• ICD-11 (International Classification of Diseases, 11th Revision): 세계보건기구에서 발행하는 질병 및 건강 관련 문제에 대한 글로벌 표준 분류입니다.
• NDRI (Norepinephrine and Dopamine Reuptake Inhibitor): 노르에피네프린과 도파민의 재흡수를 억제하는 약물 종류입니다. 부프로피온이 포함됩니다.
• pharmacotherapy (약물 요법): 약물을 사용하여 질병이나 상태를 치료하는 것입니다.
• PTSD (Post-Traumatic Stress Disorder): 충격적이거나 위협적인 사건에 노출된 후 발생할 수 있는 정신 건강 상태입니다.
• SARI (Serotonin Antagonist and Reuptake Inhibitor): 세로토닌 수용체를 차단하고 세로토닌의 재흡수를 억제하는 약물 종류입니다. 네파조돈이 포함됩니다.
• SNRI (Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor): 세로토닌과 노르에피네프린의 재흡수를 억제하는 약물 종류입니다. Venlafaxine ER이 포함됩니다.
• SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor): 세로토닌의 재흡수를 선택적으로 억제하는 약물 종류입니다. Citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline이 포함됩니다.
• 체계적 문헌고찰 (Systematic Review): 특정 질문에 대한 모든 관련 연구를 식별, 선택 및 비판적으로 평가하고 데이터를 수집 및 분석하는 문헌고찰 유형입니다.
• TCA (Tricyclic Antidepressant): 세로토닌과 노르에피네프린의 재흡수를 억제하는 구형 항우울제 종류입니다. Amitriptyline, desipramine, imipramine이 포함됩니다.